فاکتور بیمه‌ای در کلینیک: سهم بیمه و سهم بیمار را چطور جدا نگه داریم

در یک فاکتور معمولی، یک نفر پول می‌دهد. در کلینیکی که با بیمه کار می‌کند، یک خدمت دو پرداخت‌کننده دارد: بیمه بخشی را می‌دهد و بیمار بقیه را. اگر این دو در یک عدد جمع شوند، هیچ‌کس دقیقاً نمی‌داند چقدر از چه کسی طلب دارید. فاکتور بیمه‌ای درست، این دو سهم را از پیش‌فاکتور تا تسویه جدا نگه می‌دارد.

چرا در فاکتور بیمه‌ای یک عدد کافی نیست

فرض کنید هزینه‌ی یک خدمت ۲۰ میلیون ریال است و بیمه‌ی بیمار ۶۰ درصدش را می‌پردازد. اگر فقط «۲۰ میلیون ریال» ثبت شود:

• نمی‌دانید بیمار چقدر باید بپردازد و چقدر پرداخته است.
• نمی‌دانید از بیمه چقدر طلب دارید و چقدر وصول شده است.
• اگر بیمه کمتر از انتظار پرداخت کند، اختلاف در هیچ‌جا دیده نمی‌شود.
• گزارش درآمد نمی‌گوید چه بخشی از کار کلینیک به بیمه وابسته است.

عددها در این مقاله ساختگی‌اند و فقط برای نشان دادن حساب آمده‌اند؛ تعرفه و سهم واقعی هر خدمت را قرارداد هر بیمه تعیین می‌کند.

تعرفه‌ی هر بیمه

هر بیمه (پایه یا تکمیلی، با هر قراردادی که کلینیک با آن دارد) ممکن است برای یک خدمت قیمت و سهم متفاوتی داشته باشد. پس در عمل چند فهرست قیمت دارید:

وقتی این جدول در نرم‌افزار تعریف شده باشد، منشی فقط بیمه‌ی بیمار را هنگام پذیرش انتخاب می‌کند و قیمت‌ها و سهم‌ها خودشان درست می‌آیند. وقتی در ذهن منشی یا روی کاغذ کنار میز است، هر پذیرش یک فرصت خطاست.

پیش‌فاکتور پیش از کار

در کلینیکی که کارش چند هفته طول می‌کشد، بیمار باید از اول بداند چه مبلغی باید بپردازد. پیش‌فاکتور همین کار را می‌کند:

• خدمت‌ها و قطعه‌ها با تعرفه‌ی بیمه‌ی بیمار.
• جمع کل، سهم بیمه و سهم بیمار، جدا.
• اگر پیش‌پرداخت می‌گیرید، مبلغش.

یک نسخه از پیش‌فاکتور را به بیمار بدهید و نسخه‌ای در پرونده بماند. پیش‌فاکتور تعهد قطعی نیست؛ اگر در روند کار چیزی عوض شد (قطعه‌ی دیگری لازم شد، بیمه تأیید نکرد)، فاکتور نهایی با آن فرق می‌کند. ولی بیمار غافلگیر نمی‌شود.

فاکتور پس از تحویل

وقتی کار تحویل شد، فاکتور نهایی صادر می‌شود: با آنچه واقعاً انجام شد، تعرفه‌ی همان بیمه و سهم‌های نهایی. این فاکتور مبنای حساب است. اگر فاکتوری اشتباه صادر شد، آن را پاک نکنید؛ باطلش کنید و فاکتور درست صادر کنید، تا سابقه بماند.

ثبت هر پرداخت فاکتور بیمه‌ای

در این مثال سه نکته هست که با یک عدد کل گم می‌شوند: پیش‌پرداخت، چکی که هنوز پول نشده، و اختلاف پرداخت بیمه. هر پرداخت باید روی همان پذیرش ثبت شود، با روش پرداخت و تاریخ، و پرداخت‌هایی مثل چک و کارت‌به‌کارت تا واقعاً نرسیده‌اند وصول‌شده حساب نشوند. درباره‌ی این تفاوت، حسابداری کلینیک را بخوانید.

پیگیری طلب از بیمه

طلب از بیمه معمولاً دیرتر از طلب بیمار وصول می‌شود و گاهی کامل نمی‌رسد. سه کار منظم:

1. فهرست طلب هر بیمه: چه فاکتورهایی سهم بیمه‌شان هنوز وصول نشده، از کی.
2. مدارک هر پرونده کامل: مدارکی که برای بیمه فرستاده شده در پرونده‌ی همان پذیرش. اگر بیمه چیزی خواست، پیدا کردنش دقیقه‌ای است نه ساعتی. مراحل این کار در پذیرش بیمار آمده است.
3. اختلاف‌ها با دلیل: اگر بیمه کمتر پرداخت، دلیلش را ثبت کنید. اگر الگویی تکرار شد (مثلاً یک خدمت همیشه کسر می‌خورد)، شاید تعرفه‌ی تعریف‌شده درست نیست.

خطاهای رایج در فاکتور بیمه‌ای

• بیمه‌ی اشتباه در پذیرش: بیمار بیمه‌ی تکمیلی دیگری دارد یا بیمه‌اش عوض شده. هنگام پذیرش بپرسید و کارت را ببینید، نه این‌که از پرونده‌ی قبلی فرض کنید.
• تعرفه‌ی قدیمی: تعرفه‌ی سال قبل هنوز در فهرست است. تعرفه‌ی تازه را از تاریخ اعتبارش وارد کنید.
• خدمتی که تحت پوشش نیست: بیمار گمان می‌کند بیمه همه را می‌دهد. پیش‌فاکتور روشن، این غافلگیری را پیش از کار برطرف می‌کند.
• پرداخت بی ثبت: بیمار پیش‌پرداختی داده که جایی ثبت نشده و روز تحویل اختلاف پیش می‌آید.
• پاک کردن سند: فاکتور اشتباه پاک شده و حالا معلوم نیست چه چیزی برای بیمه رفته بود.

فاکتور بیمه‌ای و بیمار

هنگام تحویل، فاکتور را کوتاه برای بیمار توضیح دهید. بیمار معمولاً فقط به یک عدد اهمیت می‌دهد: چقدر باید خودش بپردازد. فاکتور بیمه‌ای خوب این عدد را روشن و جدا نشان می‌دهد، و کنارش سهم بیمه را، تا بیمار بداند کل کار چقدر بوده و بیمه چه بخشی را پرداخته است. این شفافیت سؤال‌ها و اختلاف‌های بعدی را کم می‌کند.

بیمه‌ی پایه و تکمیلی

بعضی بیماران هم بیمه‌ی پایه دارند و هم تکمیلی، و هر کدام بخشی از مبلغ را می‌پردازند. حساب این حالت را با کارشناس قرارداد هر بیمه روشن کنید و در تعریف تعرفه‌ها بیاورید؛ این‌جا جای حدس نیست، چون هر خطا در فاکتور بیمه‌ای، یا طلبی است که هرگز نمی‌رسد یا پولی که اضافه از بیمار گرفته شده است.

گزارش‌هایی که باید ببینید

• درآمد به تفکیک بیمه: چه بخشی از کار کلینیک به هر بیمه وابسته است.
• فاکتور‌شده و وصول‌شده: ماه به ماه، کنار هم.
• طلب باز: از بیماران و از هر بیمه، جدا.

در ESellBox

در بخش کلینیک ESellBox هر بیمه‌ی طرف قرارداد تعرفه‌ی خودش را دارد و پذیرش می‌گوید قیمت‌های کدام بیمه اعمال شود. پیش‌فاکتور پیش از کار و فاکتور پس از تحویل صادر می‌شوند و سهم بیمه در هر دو جدا می‌آید. هر پرداخت روی پذیرش ثبت می‌شود و کارت‌به‌کارت و چک تا واقعاً نرسند وصول‌شده حساب نمی‌شوند. سندی را که اشتباه صادر شده باطل می‌کنید و سابقه‌اش می‌ماند. گزارش درآمد هم آنچه فاکتور و آنچه وصول شد را ماه به ماه و به تفکیک بیمه و خدمت نشان می‌دهد. کلینیک حسابش را به ریال نگه می‌دارد.

پرسش‌های متداول